误区1:间质性肺疾病=肺纤维化=3年寿命,畏肺间质病如虎。目前,我们认为间质性肺疾病是涉及200多种疾病的一组异质性肺疾病,不同类型的肺间质疾病的病因、病情发展过程、疾病严重程度和预后都存着较大的差异
问:肺间质样病变、间质性肺疾病、肺纤维化、特发性肺纤维化是一回事吗?答;间质性肺疾病(ILD)是一组主要累及肺间质和肺泡腔,导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病,共由200多种不同的疾病组成。
客观评价肺间质病患者肺功能可通过一个“吹气”的检查测定,也就是肺功能测定。肺功能是诊断肺间质疾病、反应病情轻重、反应病情进展和治疗效果的比较客观、敏感的指标。肺间质病患者建议3个月评估一次肺功能,肺功
得了间质性肺疾病,大家最关心的是疾病结局将怎么样?疾病的结局用我们的术语来讲叫做疾病的预后或者转归。首先,间质性肺疾病的类型决定着预后。请大家注意所有的肺间质病大致可分为五类转归:即肺间质病变完全可逆的;病变可逆、也可进展的;病变不可逆,也不进展的;病变多不可逆,但少进展的;经积极治疗,病变仍不可逆且持续进展者。所以大家一定要首先明了自己所患肺间质病是已知因素还是未知因素的,是原发的还是继发的,要向呼吸间质病专科医生问询,尽可能明确您肺间质病的精准诊断。可以这样说,您的肺间质病种类决定着病情的预后和转归。第二,规范精准的治疗对疾病的结局也是非常重要的。规范精准的治疗包括两方面,即治疗方案对不对和治疗是否及时。我们越来越认识到,大多数的肺间质性疾病早期干预治疗是有可能完全治好、治愈的,但到了纤维化期就很难能完全逆转了,只能启动抗纤维化治疗,所以治疗的时机和治疗的方案都很重要。第三,影响预后和结局的其他因素。比如说肺间质疾病合并了糖尿病、冠心病,愈后会差一些;在治疗过程当中出现了一些并发症,比如说肺部感染、肺癌,预后就不会太好。第四,还有就是间质病的急性加重会导致病情急剧进展。国内外对肺间质病的长期动态监测发现,常见一些病人病情保持平稳,但突然出现了病情的急性加重,而每一次间质性肺疾病的急性加重会导致病情明显进展、发生不可逆的改变并导致病死率显著增加!所以,一旦出现了病情的加重,比如咳嗽、喘息症状加重,一定要尽早就医!虽然尽早就医并不一定会有很好的结果,但是尽早就医会及时评估病情,使你得到积极的针对性治疗。第五,出现纤维化的肺间质病病人,我们建议要定期的做CT,一般建议至少半年做一次,即便很稳定,我们也建议半年复查,以及时启动抗纤维化治疗,延缓疾病持续进展。肺间质病经治疗后病情明显改善或接近治愈,还有一些治疗后病情长期保持平稳的,是我们追求的肺间质病干预后的两种理想结局,治疗后只能延缓病变进展的,结局也不错。所以说早期精准诊断、及时启动规范治疗、定期随访并动态监测病情调整治疗方案对于改善肺间质病的结局都是必须的、必要的。
肺间质病与肺纤维化60问1.什么是肺间质?肺间质病累及的肺脏组织结构有哪些?肺脏分为肺实质和肺间质,肺实质主要指支气管和肺泡,肺间质是指连接和支撑肺内支气管和肺泡的组织,主要指肺泡间隔。2.什么是间质
肺痹病名肇始于《内经》。《内经》中共有五篇论及本病,有病因病机研究,有诊断探讨,有脉证罗列,侧重各有不同。《素问·痹论》曰:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。……皮痹不已,复感于邪,内舍于肺,所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”又云:“凡痹之客五脏者,肺痹者烦满喘而呕。……淫气喘息,痹聚在肺。”《素问·玉机真脏论》:“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也,或痹不仁肿痛,当是之时,可汤熨及火灸刺而去之,弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”《素问·五脏生成》:“白,脉之至也,喘而浮,上虚下实,惊,有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹,寒热,得之醉而使内也。”《素问·四时刺逆从论》:“少阴有余,病皮痹隐疹,不足,病肺痹。”《灵枢·邪气脏腑病形》:“微大,为肺痹,引胸背,起恶见日光。”纵观上述,肺痹为脏腑痹之一,为痹证中重症,其发病之因有二:皮痹为秋感邪气,其“逆荣卫之气而病”。继而“荣卫之行涩,经络时疏不通,皮肤不营,故为不仁。(《素问·痹论》) ”表现为皮肤不仁,肿痛,隐疹,肺主皮毛,皮痹不已,重感于风寒湿三气,内舍于肺,发为肺痹,也可以因本脏自虚及少阴不足为内伤致病。其证候为:烦满喘而呕,喘息,发喘上气,引胸背,起恶见日光,其脉浮、微大。其病机则强调为积气在胸中,其病性为虚,除本脏自病外,与少阴肾脏虚损有关。后世对《内经》肺痹论述病因病机做了很多阐释。王冰注曰:“足少阴脉从肾上贯肝鬲入肺中,故……不足病肺痹也。”《类经》认为“其因醉以入房……肾虚子盗母气。”皆是随文注经。而大部分临床医家则从临床实际出发,对肺痹进行了新的诠释。《症因脉治》言:“肺痹之成因,或形寒肢冷,或形热饮热,肺为华盖,恶热恶寒,或悲哀动中,肺气受损,而肺痹之症作矣。”《中藏经》则曰:“痹者,风寒暑湿之气中于人之脏腑之为也。……风寒暑湿之邪入于肺,则名气痹。气痹者,愁忧思喜怒过多,则气结于上,久而不消则伤肺,肺伤则生气渐衰,则邪气日胜。”补充了肺痹发病病因,并认为肺痹病机重点在于气。《辨证录》进一步指出:“肺痹之成于气虚尽人而不知也,夫肺为相傅之官,治节出焉,统辖一身之气, ……是气乃肺之充,而非肺乃气之主也,肺病则气病, ……然肺痹即气痹也。……肺气受伤,而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”道出了《素问·痹论》“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”之蕴意。罗美补充云:“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹,不必三气入舍于其合也。所以然者,阴气静则神藏,躁则消亡,故气不养而上逆喘息,则痹聚在肺。”沈金鳌曰:“痹既入肺,则脏器痹而不通。”认为脏腑气机痹而不通为肺痹病机之主。在查找古人有关肺痹论述基础上,笔者搜集了疗则因“清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”,故“一切药品总皆乎轻浮,不用重浊气味,……适有合乎轻清娇脏之治也”。强调微辛以开之、微苦以降之,认为肺痹之闭、肺气之不通宜苦辛以宣通,开其闭塞,善用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散治疗肺痹危苛,并指出千金苇茎汤两通太阴气血颇验。综上所述,可见中医古今肺痹证治之大略,肺痹为痹证之重症,六淫邪气、饮食失节、七情所伤皆可致病,可由皮痹不已内舍于脏,也可本脏自虚、肾气亏虚而病,其证候特点为虚实夹杂,其病本为虚,标为肺气闭郁不行,气郁于上焦。但各家临床描述之症状不一,与肺系其他疾病证候易于混淆。徐灵胎就曾对叶氏单列肺痹一门提出了否定意见“所列诸症,不过喘咳气逆耳,另立肺痹一门,甚属无谓”。但本文认为《内经》首倡肺痹,并明言痹入脏者死,说明肺痹预后不良,并非一般的外感咳喘,亦与哮喘、喘证、肺胀、支饮等以咳喘为主证的其他肺病不同,其病因病机、发展预后等方面必然有其自身规律。《类证治裁》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻而不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而成痹。”痹者,闭也,风寒湿三气杂至,壅闭经络,气血不行而病为痹。因此,脏腑痹证之病理本质也应为气血运行凝滞。脏痹病机应为因虚致痹,虚为其外之所合痹久,致脏气亏虚,或本脏自虚,在外感六淫、饮食及七情等致病因素作用下功能失调,气机郁滞,血络凝涩而成痹。就肺痹而言,肺气亏虚,为其病之根本,气虚气滞(虚气留滞) ,气虚血瘀,气滞血瘀,脉络闭塞,痰浊湿热阻滞,致脏痹持续发展。笔者回顾了胸中大气及宗气虚衰的有关文献,认为胸中大气或宗气虚衰是肺痹发病的始动和中心环节。气聚胸中谓之宗气,胸中又称膻中,亦名气海,宗气主要由自然界清气和水谷清气所组成,而肺气则是宗气的主要成分之一。宗气推动肺的呼吸功能,并上走于息道、喉咙和鼻,肺的呼吸功能以及语言、声音、呼吸的强弱,均与宗气的盛衰有关。《读医随笔》言:“宗气者,动气也,凡呼吸言语声音,以及肢体运动,筋力强弱者,宗气之功用也。”《医门法律明·辨息之法》也说:“息出于鼻,其气布于膻中,膻中宗气主上焦气道……或清或徐,或短或促,咸足以占宗气之盛衰。”因此气短、呼吸浅促,尤其是动则气短正治疗肺痹方药近20 首,药味达70 左右,药物以出现次数多少排序分别是:人参、白术、甘草、半夏、枇杷叶、肉桂、陈皮、茯苓。其中有7 方使用当归、川芎、郁金等活血药。古人在治疗肺痹中注意益气的同时,也注意到活血法的使用。在上述医家中,对于肺痹症状体征方面,均未超出《内经》范畴,而且均附录在痹证范围内,分述于脏腑痹论治中。《临证指南医案》对本病论述最详,且将肺痹另立一门,与哮、喘、咳嗽、肺痿毗邻与并列。叶氏肺痹案16 则,其病因分外感内伤两端:“六淫之气,一有所著,即能治病, ……最畏风火,邪著则失其清肃降令,遂痹塞不通爽矣”;也可因“得之忧愁思虑,辛热酒毒,所以肺脏受病,上焦不行、下脘不通,周身气机皆阻”,而成肺痹。在症状学方面则有胸痞、咳嗽、咯痰、寒热等轻症,又述及卧则喘急、鼻窍干焦、呻吟呼吸不爽,上下交阻而厥,气滞声音不出等险笃急症,还可见痹痛、肌肉着席而痛转加之外候。值得注意的是除了肺系证候之外,病案中还详载了伴随的胃肠症状,如脘中痞胀、纳谷 胀、腹膨、嗳气不展、呃逆等,与《内经》烦满喘而呕相应。其治反映了宗气之虚衰。宗气贯心脉而行气血,即《灵枢·邪客》言:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”是连接肺的呼吸和心主血脉之间的中心环节,可协助心脏推动血液运行。宗气不足,不能助心行血,则血行瘀滞。如《灵枢·刺节真邪》所言:“宗气不下,脉中之血凝而留止。”表现为心悸气短,面色灰暗、紫绀,舌质瘀斑青紫,脉浮细微大。《衷中参西录》明言胸中大气即宗气,胸中大气下陷证:“气短不足以息,或气息将停,未在顷刻,其兼证……或满闷怔忡……其脉象沉迟微弱。”与《临证指南医案》肺痹危证极为相似。宗气虚则肺之主气、主治节功用失职,不得宣发肃降,肺气郁痹,水液不能通调,痰浊瘀血内贮于肺,肺络闭塞更剧,久则肺体受损,肺用失司,浊毒内停,肺之脏真衰败,发为喘脱、厥证。本文认为,肺痹可能主要包括现代医学的肺间质纤维化。肺间质纤维化为限制型通气功能障碍疾病,这组疾病与阻塞性通气功能障碍疾病如慢阻肺的流行病学、病理学、症状、体征和预后明显不同,临床以运动性呼吸困难,呼吸浅快,动则气短、干咳、喘憋、紫绀为主要特征,括特发性肺间质纤维化和继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等,预后不良,尤以特发性肺间质纤维化为甚。继发于硬皮病之肺间质纤维化类似于皮痹久舍于肺之肺痹,而特发性肺间质纤维化则与本脏自痹相当。肺间质纤维化动则气短、呼吸浅快,以及限制性通气功能障碍肺功能检查中肺总量、肺活量及功能残气量下降即应是肺痹气虚之本质,其喘憋、紫绀和血氧分压下降、弥散功能降低、通气P灌流比值失衡则彰示肺痹气血失和。肺间质中主要成分———肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉的病理变化也从另一方面昭示出,其与肺络痹阻病机的内在联系。从中医角度分析肺间质纤维化,从西医角度看肺痹,在病因病机学、证候学特点、预后等方面有显著的一致性。因此,肺痹作为一独立疾病,本文认为可与肺间质纤维化基本相当。至于其治疗,又当与普通咳喘有别。笔者认为治病当求其本,宗气虚、胸中大气下陷则重补其大气,脉络痹阻则活血通络,益气活血通络贯穿其治疗始终。至于气机阻滞,宜从叶天士微苦宣降、微辛开达入手,而标实中之湿热痰浊等,均宜在宣通气机基础上随证施治。方选《衷中参西录》升陷汤与《温病条辨》之宣痹汤及《千金》苇茎汤加味。
弥漫性肺间质纤维化的中医辨病辨证论治王玉光 周平安弥漫性肺间质纤维化以运动性呼吸困难,动则气短、干咳、喘憋为主要特征。致病原因复杂,现代医学认为其原因与吸人各种粉尘、有毒气体、环境污染物有关,还可以继发于免疫系统的疾病以及过量使用某些药物等。主要包括特发性肺问质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等。根据患者的临床症状以及病理改变,我们从“肺痹”论治本病。弥漫性肺间质纤维化大多数呈慢性进展,临床表现为缓解期和急性发作期。感染常为急性发作的诱因又是病情加重的条件。缓解期症状表现以气虚血瘀、肺失宣降为特点;急性发作期以痰热瘀阻、肺失宣降为特点。中医治则为益气活血通络开痹。组方选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化及具有调节免疫功能的的药物。基本方药:生黄芪、金银花、当归、丹参。其中生黄芪能“补五脏诸虚”,在这里还取其“通调血脉,流行经络”。生黄芪与金银花相合,药性甘凉,气味平和,两者相合可加强通利血脉的作用。气为血之帅,黄芪补气行血;血为气之母,当归养血行气,两者合用既补气血,又通肺络。现代药理研究表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能,生黄芪与丹参并有逆转肺、肝纤维化的作用。随证加减:气虚者加用太子参、白术等;阴虚者加用阿胶珠、玄参、沙参等;痰湿盛者加用葶苈子、莱菔子、枳壳、生薏仁等;血瘀明显者加用旋覆花、茜草、三七等;气滞者加用香椽皮、佛手、香附等;合并感染伴发热者加用柴胡、青蒿、黄芩等;汗出多者加用煅牡蛎、炒白术、防风等。肺痹的常见证候类型有:气虚肺痹证、阴虚肺痹证、络阻肺痹证、痰热肺痹证、精亏肺痹证。1、气虚肺痹证临床症状:呼吸困难,喘息气短,活动加重,阵发呛咳,干咳无痰,自汗易于外感,精神倦怠,疲乏无力,纳呆,眠差。舌脉:舌质淡暗,可有齿痕,舌苔薄白,脉细无力。治以补益肺气,活血宣痹。生黄芪、当归、丹参、太子参白术、茯苓、银花、石韦。2、阴虚肺痹证临床症状:刺激性干咳,无痰或咳吐少量白色泡沫样痰,乏力气短,口干喜饮,不思饮食,消瘦。舌脉:舌质暗红,苔少或花剥,脉细弦或细数。治法:补肺养阴,通络开痹。处方:生黄芪、当归、丹参、银花、黄精、阿胶珠、玄参、沙参炙紫苑、炙冬花、赤白芍等。3、络阻肺痹证临床症状:喘息气短,干咳无痰,关节肿胀、痹痛、畸形,或皮肤色黑、变厚、发紧、粗糙。舌脉:舌质淡暗,舌苔白腻或黄,脉弦细或弦滑。治法:益气活血,通络止痛。处方:生黄芪、当归、丹参、忍冬藤、赤白芍穿山龙、鸡血藤、秦艽、羌活独活、防风、桂枝、威灵仙等。4、痰热肺痹证临床症状:由于外感邪气或过度疲劳引起肺部感染,病情急性加重,发热,咳嗽,咯痰,痰黄黏或白黏,喘息胸闷,大便不畅。‘ 舌脉:舌质暗红,苔黄或白腻,脉弦滑或滑数。治法:清肺化痰,扶正祛邪。处方:柴胡、青蒿、黄芩、生黄芪当归、丹参、银花、连翘、苏叶浙贝母、全栝楼、清半夏、薄荷等。5、精亏肺痹证临床症状:喘息气短,干咳无痰,呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸,甚则端坐不能平卧,动则张口抬肩,心悸不安,饮食无味,眠差多梦,口咽干燥,面色晦暗,极度消瘦。舌脉:舌质淡暗,或胖大有齿痕,舌苔少或腻,脉细无力。治法:益气补肺,固肾纳气。处方:生黄芪、当归、丹参、银花党参、山萸肉、灵芝、五味子银杏肉等。本病需长期治疗,注意扶助正气,增强免疫功能以提高生存质量。近10年来,大部分病人经过3~6月的中医药治疗,患者的临床症状大多有明显改善。高分辨CT及肺功能检查证明,部分患者肺间质纤维化程度较治疗前有一定的好转。肺痹需要坚持长期治疗,注意扶助正气,扶正以驱邪,益气宣痹通络。临床实践表明,中医药治疗能够明显延缓疾病进展,提高患者的生存质量。
很多病人不远千里来京求医,尤其是肺间质纤维化和不明原因发热等疑难病症的患者,常常应为携带病例资料不全,导致重复做很多检查,甚至因需要回原地把原病例资料带来,导致反复挂号就诊。如何保障本次就诊不虚此行呢?一、详细梳理来诊前的诊疗经过,携带所有曾经做过的检查资料。1、一定要详细梳理就诊前的就诊经历,把自发病以来的所有肺部检查资料:主要包括肺功能、胸片、CT、自身免疫检查、血沉、血常规等等统统带过来。2、务必要详细梳理曾经经过的治疗过程:把所有用药经历誊写在本上,其中糖皮质激素、免疫抑制剂、支气管扩张剂、抗生素等药物治疗经过最重要。如:2010年8月,因为“反复气短胸闷5年”,到协和医院就诊,查胸部CT,考虑是“间质性肺病”,曾用激素治疗……,现激素已减为每天1片。常见疾病谱:慢阻肺(慢支、肺气肿)、哮喘、冠心病(是否患过心梗,是否做过支架手术)、高血压、糖尿病、风湿类疾病(如类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮等)、肿瘤、器官移植、反复的呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻窦炎等。用药情况:主要是吸入药物和激素使用情况,抗生素使用情况。如果曾经进行过相关检查,请准备好胸片、肺CT、肺功能等,以便查阅。如果咳、痰、喘情况超过2个月,应该提前进行胸部影像学和肺功能检查。 二、总结您的症状要点,并在就诊时尽量按照下列顺序进行表述。 咳嗽:1、 咳嗽多久了?(是近几天咳嗽?还是反复咳嗽很多年?几年?)2、 什么时候咳嗽?(与四个季节是否相关?夜间咳?白天咳?早上起床咳?饭后咳?平卧后咳嗽?);3、 什么会诱发咳嗽发作?(遇冷风咳?遇热咳?嗅到烟草味道?遇到厨房油烟?还是接触其他东西后?)4、 咳嗽伴发症状?(有痰/无痰?近期有无发热?有无胸痛?有无咳血?咳嗽厉害时喉咙里是否有丝丝的声音?)5、 您的咽喉部有何不适?(干;痛;堵;痒?) 咯痰:1、咳痰时间:(春秋?冬季?夜间?白天?早上起床?饭后?)2、痰的特点?(白痰?黄痰?稀还是粘?是否容易咯出?痰里有没有血?)3、痰量多少?(大概每天多少口?) 呼吸困难:1、气不够用有多久了?最近加重多少天了? 2、什么样的气短?(气吸不进去?还是呼不出来?活动后加重还是减轻?) 3、气短的程度?(平地步行能走多远?不歇息能上几层楼?平时穿衣等能自理吗?) 胸痛:胸痛的部位?胸痛的特点(刺痛?闷痛?窜痛?烧灼样痛?压榨样痛?阵发的?持续的?持续时间?)
这样预约门诊及就诊省时!省力!方便!1、诊治病种:肺间质纤维化(特发性肺间质肺炎,肺结节病,结缔组织病合并肺间质疾病等);难治性感染(耐药菌感染,肝脓肿,肺脓肿等);不明原因发热。2、 周三、周四上午出诊:但周三无医院窗口号,以接诊预约病人为主。周四有窗口号,以接诊新病人为主,窗口限12号。3、预约的方式:好大夫网站,我院微信预约平台(具体事宜请咨询门诊大厅服务台),或者现场预约。4、就诊前一天请上网关注好大夫网站和本人的新浪微博和本院官网,如临时停诊,我将及时发布信息,并有专人打电话通知已经预约的患者,以免耽搁您的时间。5、门诊就诊时间宝贵,就诊前请您详细阅读文章“如何保障本次就诊不虚此行”,以便您更全面表述您的病情和不适,以帮助医生更易切中您的病情。6、在门诊候诊期间,请您按呼叫顺序进入诊室,请勿频频问询就诊次序、咨询加号事宜。以保护患者隐私,保障医生集中精力,确保诊治质量。 7、医生将按照您的实际情况决定您是否继续预约就诊。注:好大夫网站联系:wangyuguang.haodf.com;或者好大夫王玉光主任医师 新浪微博:王玉光主任医师新浪微博
俗称诸病易治,咳嗽难医,徐灵胎曾感叹:“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷,余以此证考求四十余年,而后始能措手。”周平安教授认为咳嗽是呼吸道的一种保护性生理反射,涉及到鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜和肺等多个器官,《黄帝内经素问咳论》“五脏六腑令人咳,非独肺也”即言咳嗽病因众多且涉及的多种疾病临床表现各异。因此,初学者面对中医累积不下千首咳嗽方药感到难于适从;张景岳虽将咳嗽分辨为外感、内伤两端,而临症时常见外邪内伤夹杂,寒热虚实错杂,认证施治难于识其真要。在学习继承古人治疗咳嗽经验的基础上,周平安教授主张咳嗽证治应辨病与辨证相结合,汲取现代医学近20年来对咳嗽病因及相关病理的最新研究成果,在做出咳嗽的主要疾病诊断、把握不同疾病的病机规律的基础上,治疗更有针对性,可以更好地指导辨证论治,提高疗效。一、辨病、辨证要点:国内外咳嗽指南按照咳嗽的病程长短将咳嗽分为急性(三周以内),亚急性咳嗽(3到8周),慢性咳嗽(8周以上)。其中急性咳嗽的病因主要是普通感冒和急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎,此类咳嗽相当于外感咳嗽,外邪犯肺,肺气壅遏不畅,以邪实为主;亚急性咳嗽临床最常见的是感冒后咳嗽,乃外感邪气留恋,咳嗽迁延;慢性咳嗽临床最常见的是“不明原因”咳嗽,多见于鼻后滴综合征、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽、胃-食管反流性咳嗽等,相当于中医内伤咳嗽范畴,病位主要在肺,除咳嗽之外兼夹证较多,与脾、胃、肝脏关系密切,为脏腑间功能失调,邪实与正虚并见。咳嗽总的病机是肺失宣肃,肺气上逆,有声无痰称为咳,有痰无声谓之嗽,辨咳与辨痰是咳嗽的辨证要点。周平安教授在长期实践中认识到干咳要注意咽喉部的局部辨证,急性咳嗽外邪袭肺常伴见咽喉不适,而70-85%的亚急性咳嗽、慢性咳嗽均以咽喉部症状突出,顽固迁延的干咳咳声较为轻浅,咽喉部痒、干、痛、咽喉滴流感、口咽黏液附着感及其他异物感常是咳嗽的主要诱发因素,咽喉部种种异常刺激迫使患者频繁清喉,吭、咔、咯、吐,咳至十声、数十声者,呈阵发性顿咳或痉咳。在油烟、灰尘、异味或冷空气刺激下,或在反复感冒时,咽喉部的干痒等感觉加剧,诱发咳嗽反复加重,形成恶性循环。中医认为咽主地气,喉主天气,为肺胃之门户,咽喉部的异常感觉本身即肺气机宣畅、脏腑功能失调突出表现,咽喉干、痒多属于风寒或肺燥,其中风寒外袭咽喉部无红肿,或虽肿胀但局部颜色较暗;而肺燥证临床除见于阴虚津亏内燥,咽喉部充血局部可见滤泡外,最常见者为凉燥束肺,津液不布,虽干咳而咽喉部不红赤,舌苔薄不燥不腻。咽喉部红赤疼痛,音哑者多属风热。在治疗咳嗽时的失治误治,滥用清热、凉润、镇咳药物,是导致咽喉部症状难于根除、咳嗽迁延的医源性因素。对于辨痰,周老认为首当辨真痰假痰,痰是喉以下气道黏膜杯状细胞或腺体分泌亢进与支气管-肺内炎症渗出的产物,通过气道纤毛-粘液运动向喉部运送而咳嗽咯出,干咳为主,咯出的口咽部分泌物及从后鼻道流入至口腔的鼻腔分泌物并不是真正的痰。其次详细观察咯痰时的咳嗽声音以及痰的色、质、量有助于辨别咳嗽病性和病位。咳而少痰者,多属外感咳嗽,或者燥热、气火、阴虚;痰多多为湿痰、痰热、痰饮;痰白而稀薄者多属寒饮;痰白稠厚易出着多属于湿浊;痰白质粘难咯多属痰热、阴虚、燥热;痰白清稀量多呈泡沫状易咯者,多属寒、属饮,但痰呈稀薄泡沫状,量少难咯者当属燥热。辨干咳或者咯痰的声音有助于分辨病位和病性,判断肺气失畅的程度,咳声轻浅者病位多在咽喉部,多为风寒和肺燥;咳呈串状,顿咳、痉咳为主,为肝肺不和;咳声粗浊者病位较深,性属风热或者痰热、痰浊;夜间咳嗽剧烈者多为阴血亏虚;夜间平卧后咽喉、胸部闷胀,咳嗽频繁,坐起、站立位方缓解者,性属痰气郁阻,肺胃不和;晨起咳嗽,咳声重浊,痰出咳减者,多为脾虚痰湿。周平安教授在临症治疗咳嗽时,还特别注重患者的体质因素和宿疾,如糖尿病患者感受邪气之后易化燥伤阴,阴虚燥咳常见;高血压病患者咳嗽则多表现为气火;肿瘤患者的咳嗽特点气阴两虚常见;肥胖患者痰湿突出;慢性胃病患者在外感邪气袭肺致咳嗽的同时,胃肠症状加重,肺胃失和较著;冠心病患者发生咳嗽之后胸部闷胀、夜间咳重等气滞血瘀特点也较明显;儿童咳嗽肺气虚,易感外邪为一类人群,另外一类则以食积易化火者多见。总之,咳嗽认证难的主要原因在于病因繁杂,病机复杂,辨病辨证相结合,抓住主症特点,参照患者宿疾、体质特点,推寻病机,才能把握病证之本。二、证治用药心得肺主气,司呼吸,其性轻虚,咳嗽病机为肺失宣肃,肺气上逆,故用药宜以调瀹气机为主;肺居上焦,其位最高,用药宜轻,令药力轻清上行易达病所,不宜重浊;肺为娇脏,不耐寒热,用药宜平,不宜大寒大热、偏过偏峻。急性咳嗽强调祛邪利肺,重在解表,兼顾调肺。由于人们生活水平的提高,生存环境的变化,空调和冬季取暖设备的普及,导致室内外温差变化较大,急性咳嗽在四季均有发病,各季节的病因属性常有变数,应根据季节气候变化、居住环境的差别以及舌脉来探求病因,审因论治;亚急性咳嗽则以通调肺气为主,兼顾驱邪;慢性咳嗽则注意疏调五脏,调补结合。干咳难治的关键因素是咽喉部的异常感觉,解除、缓解咽喉部的不适,消除咳嗽的诱因是干咳治疗的关键环节。加强咽喉部的局部辨证治疗后,常见干咳逐渐转化,小块状痰状物顺利咯出,乃肺气畅达之佳兆,咳嗽也随即迅速缓解。局部咽喉辨证主要辨寒热虚实,咽喉红赤,风热上攻者,选用银花,连翘,射干,僵蚕,热毒较重,咽部疼痛较剧者多属热毒,药选板蓝根,草河车,元参;肺胃实火伴便干者,酒大黄、牛蒡子、虎杖。性属外寒,咽痒,痛不剧,充血不重,常以荆芥、桔梗、苏叶,见凉风咳剧者加细辛、半夏,咽喉局部色暗者加桂枝,甚则炮附子。咽痒为主,寒热不著,选用平药,旋复花、桔梗、玉蝴蝶、锦灯笼。因咽痒致顿咳、痉咳者加用蝉衣、白芍、防风。咽部若有物阻取半夏厚朴汤之苏叶、半夏、厚朴、茯苓。咽喉上颚局部干燥津液较少者为阴虚肺燥,加用沙参、麦冬、阿胶珠。咽喉壁有鹅卵石状样观者,加用山慈菇、蛰虫、莪术。夜间咳剧,咽喉痒甚者加用当归、白芍。咽喉干痒在寒热虚实证候中均可出现,切不可概以津亏肺燥而概投凉润,必查舌之色质以辨真伪,临床多见病机为外邪束肺或气机不畅,肺不布津。痰咯吐不爽也易引起咳嗽迁延难愈,对于痰咳的治疗应以祛痰为核心,祛痰药物为主体,用药一定要注意理气药的配伍,注意调肺,开宣和肃降多选用辛苦药味,辛味能行能散,有助于肺之宣发,苦味能降能泻,利于肺之肃降,应用燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰法时,根据痰位置的深浅,选择桔梗、枳壳、苏子、陈皮、莱菔子、厚朴、枳实、旋复花、香附、前胡、杏仁等宣降肺之气机。祛痰尚应注意调理脾胃,除脾虚生痰外,临床常见食滞于脾、湿困于脾、脾胃不和等脾实也可生痰。慢性咳嗽患者常有肺气亏虚,虚处留邪,鼻、咽、喉部易受外邪侵袭,咳嗽反复迁延,故在治疗过程中宜注意散敛、补散结合,并在直接补肺之外,应用补土生金法等间接补肺。结合患者的体质,周教授对于糖尿病患者宜随症选用麦冬、花粉,高血压患者佐用桑叶、菊花、黄芩,肿瘤患者加用当归、白芍,冠心病配用旋复花、郁金,慢性胃病者加用厚朴、莱菔子,儿童患者选药时避免择用苦寒性味者,并酌加生麦芽、生山楂、莱菔子等,加强消导化食的治疗。总之,咳嗽治疗宜辨病辨证相结合,因病、因人、因时、因地制宜,顺乎肺脏物性,以恢复肺之宣降为根本,抓住各种咳嗽病证特点,把握论治的关键环节。另外,咳嗽的选药必当深究数十味止咳化痰药的四气五味,宣降特性,精求每味药止咳化痰药的现代药理的作用机制,精熟药物配伍应用的方法,随证配伍,组合成方。周老关于咳嗽药物选用经验可参照本章第十节咳喘药物应用析微部分。组合成方。三、分证论治一)急性咳嗽1、感冒咳嗽1)、风寒型风寒咳嗽多在气候转凉时发生,以咳嗽为主症,咽喉痒,痰少色白,伴外感风寒表症。选用三拗汤加减。 炙麻黄6 杏仁10 射干10 蝉衣10紫菀10 冬花15 桔梗10 荆芥10防风10 苏叶10 薄荷6 甘草52)、风热型风热咳嗽多发生在春夏天气转暖时,咽喉肿痛,痰少色黄,伴外感风热表症,多以银翘散加减。银花15 连翘10 牛蒡子10 薄荷6元参15 桔梗6 射干10 前胡10僵蚕10 黄芩15 荆芥10 甘草33)、寒包火型北方冬季室内外气温差较大,或者夏季炎热,居于空调低温处室,外寒内热,表邪透解不彻,热邪壅滞于内,常见咽痒或痛,痰少色白或黄,而舌红苔黄。冬季宜用麻杏石甘汤加减。炙麻黄6 杏仁 10 石膏 30 甘草5柴胡10 黄芩10 苏叶10 桔梗6射干10 蝉衣10 白前15 薄荷6夏季空调外受寒邪,内蕴暑湿者者,自拟方加减:藿佩各10 香薷6 银花15 连翘10射干10 羌活6 杏仁10 天竺黄10生苡仁15 桔梗6 苏叶10 甘草54)、风燥型燥邪犯肺,多见于秋凉肃杀,肺失宣肃,或者冬季室内空气温燥而又外受寒邪,干咳少痰,咽部燥痒,并见津液不布的症状,北方温燥症少见。多选用杏苏饮和清燥救肺汤加减。炙杷叶10 杏仁10 紫菀10 冬花15旋复花10 桔梗6 沙参15 射干10蝉衣10 苏叶10 阿胶珠10 炙甘草52、急性支气管炎急性支气管炎初起多见表证,继而痰量较多,痰出咳减,大多痰咯不利。临床大致两种证候常见。1)、痰热壅肺,痰白质稠粘难咯,或痰黄粘稠,胸部胀痛,便秘溲赤,舌红苔黄或白腻夹黄,脉滑数。以麻杏石甘汤合清气化痰汤汤加减。炙麻黄5 杏仁10 生石膏30 生苡仁30 黄芩10 瓜蒌20 桔梗6 黛蛤散15紫菀10 半夏10 胆南星6 天竺黄10甘草52)、痰湿(饮)蕴肺,痰白质稀,量多难咯,晨起咳嗽较重,胸部闷胀,舌苔白腻或白滑。以导痰汤合三子养亲汤加减。半夏10 陈皮10 茯苓15 苏子10枳壳10 桔梗6 厚朴10 莱菔子15紫菀10 冬花15 车前子15 葶苈子153、过敏性鼻炎过敏性鼻炎的急性咳嗽与感冒密切相关,患者易感外邪,鼻流清涕,喷嚏连连,鼻后滴症状突出,咽部不适,舌淡红,苔白者,以玉屏风散合桂枝汤加减:生黄芪20 苍术10 防风10 桂枝10白芍15 辛夷10 苍耳子10 五味子10冬花10 生苡仁15 白芷10 炙甘草5若涕浊,舌红,苔薄黄者,治从少阳:柴胡10 黄芩10 防风10 白芍10杏仁10 生苡仁15 沙参10 紫菀10辛夷10 苍耳子10 白前10 生甘草54、急性鼻窦炎鼻窦炎咳嗽急性咳嗽痰量较少,但以鼻咽喉热症常见,鼻流浊涕,头痛,烦热,舌红苔黄,脉数,自拟谷精草汤加减。炙麻黄5 杏仁10 生苡仁15 甘草5谷精草10 黄连5 败酱草15 鱼腥草15苍耳子10 辛夷花10 川芎10 白芷10二)、亚急性咳嗽(感冒后咳嗽)感冒后咳嗽多由外感治疗失当,表证虽解,但由于凉润、清泻、镇咳、兜涩药物滥用,肺气宣降失于常度,痰气郁滞于咽喉,多表现为咽部燥痒、异物感,刺激性干咳或痰白量少难咯,舌红苔白,脉正。治当宣肃气机,敛散结合。通治方:炙杷叶10 杏仁10 紫菀10 冬花10旋复花10 桔梗6 射干10 蝉衣10苏叶10 炙百部10 白芍10 诃子10炙甘草5三)、慢性咳嗽慢性咳嗽检查X线胸片无明显异常,常因外感或其他因素诱发,迁延不愈,主要包括、鼻后滴综合征、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽、胃-食管反流性咳嗽。1、鼻后滴综合征发作性或持续性咳嗽,夜轻白天重,咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,咽后壁有黏液附着,局部呈鹅卵石样观。舌暗红,苔白,脉弦滑。选用以四逆散合半夏厚朴汤加减。柴胡10 枳壳10 白芍10 炙甘草5半夏10 苏梗10 厚朴10 茯苓10桔梗10 冬花10 蛰虫6 辛夷152、咳嗽型哮喘、非哮喘性支气管炎、变应性咳嗽此类慢性咳嗽临床最多见,均以阵发性刺激性干咳为突出表现,通常咳嗽剧烈,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咽痒、咳嗽,偶咳少许黏痰,无气喘、呼吸困难等症状,部分患者夜间咳嗽频仍,甚至不能入眠。其中见凉风则咳,夜间咳剧,舌暗,脉大多正常者,治疗以自拟柴胡脱敏煎合三拗汤加减。麻黄6 杏仁10 柴胡10 黄芩10当归10 白芍15 防风10 石韦15细辛6 冬花15 五味子10 甘草5病性偏热,咳嗽音粗亢,咽痒、干、痛,有汗,痰及分泌物量少色稍黄,舌红苔薄黄者,以下方加减:桑叶15 杏仁10 柴胡10 黄芩10赤芍15 防风10 射干10 桔梗6广地龙10 天竺黄10 蝉衣10 甘草5若夏季闻潮湿霉味,咽痒咳嗽者,上方加土茯苓20 萆薢15克。3、胃-食管反流性咳嗽本病多:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。典型反流症状表现为,干咳或咯少量白色黏痰,咽部至胸骨中下段具有滞塞感,或伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气,进食后或者平卧后症状加重。如舌红苔白微腻,脉弦滑。以三香汤合旋复代赭汤加减。炙杷叶10 杏仁10 旋复花10 郁金10代赭石30 炒栀子10 豆豉15 枳壳10瓜蒌皮15 煅瓦楞15 桔梗10 浙贝10若晨起咳嗽痰白量多,或进食后咳嗽加剧,咽部不适,胃脘胀满,嗳气不舒,舌红苔白,脉弦细者,以香砂六君子汤合半夏厚朴汤加减。党参15 白术10 陈皮10 木香10半夏10 苏子10 厚朴10 枳壳10紫菀10 莱菔子15 浙贝10 甘草5